s fraudes contra os planos de saúde geram perdas bilionárias para as operadoras. A estimativa do IESS (Instituto de Estudos da Saúde Suplementar), a partir de pesquisa realizada pela consultoria EY (Ernst & Young), é de que as fraudes e os desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões às operadoras de planos de saúde ao longo de 2022, último dado disponível.

“A estimativa é que as fraudes consomem entre 11,7% a 12% de todos os recursos gastos, o que é realmente assustador. Todos nós estamos pagando por isso, inclusive o próprio fraudador”, alerta Cássio Ide Alves, diretor técnico-médico da Abramge (Associação Brasileira de Planos de Saúde).

Ele destaca que os prejuízos pelas fraudes vão além da questão financeira, com o aumento da sinistralidade e, consequentemente, das mensalidades.

“Esses recursos poderiam ser usados para implementar uma tecnologia melhor, programas melhores de assistência à saúde, entre outros”, reforça Alves.

“Infelizmente, a fraude ocorre em todas as etapas da cadeia de atendimento ao beneficiário. Quando não identificada e não combatida no dia a dia de uma operadora de saúde, acaba por penalizar a matriz de custo da empresa, com consequente encarecimento do sistema de saúde suplementar. O combate às fraudes também é benéfico para os próprios beneficiários do mercado que usufruem de um serviço mais sustentável e eficiente”, diz Sandro Silva, diretor de operações da Leve Saúde.

Inteligência artificial

Este cenário tem levado as operadoras a criarem uma verdadeira ofensiva contra os fraudadores, que vai além do uso de tecnologia, com uso de Inteligência Artificial e Data Science, até recursos à Justiça.

Um dos processos era contra uma clínica que tentava obter reembolso por tratamentos de hemodiálise.

O outro era contra um hospital que solicitava dados pessoais dos segurados para efetuar transações de reembolso. A determinação judicial proibiu essa prática e impôs uma multa em caso de descumprimento, além de reforçar que a seguradora não aceitará pedidos de reembolso sem o devido comprovante de pagamento.

“Estamos firmes na nossa missão de garantir a segurança financeira e a confiança dos nossos clientes. Continuaremos a agir contra práticas irregulares”, declarou Fabiano Catran, diretor executivo institucional e de cliente da Seguros Unimed.

Só neste ano, a seguradora conseguiu 24 decisões favoráveis na Justiça, que impediram clínicas e estipulantes de solicitar login e senha, emitir reembolsos sem desembolso e abrir demandas junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), resultando em uma economia de R$ 16,6 milhões, além de 74 notícia-crime distribuídas.

Sandro Silva, da Leve, conta que a operadora possui processos específicos que utilizam a Inteligência Artificial e Data Science para a rápida e efetiva identificação de fraudes. “O uso intensivo da tecnologia nos permite manter um rígido controle dos custos e a oferta de produtos e serviços aos nossos clientes com qualidade e preços competitivos”, diz.

O advogado Ricardo Yamin, doutor em processo civil e especialista em direito da saúde, destaca que a fraude tem sido uma das principais preocupações das empresas de plano de saúde nos últimos anos.

“Elas ocorrem de diversas formas, por agentes diferentes envolvidos na saúde suplementar. Podem ser cometidas por beneficiários, médicos, clínicas ou hospitais. Identificada a fraude, as empresas de plano de saúde têm adotado postura enérgica em seu combate, com atitudes que vão desde o encerramento de contratos, até a instauração de processos criminais e cíveis para reaver o prejuízo”, alerta.

Ele avalia que o desperdício de recursos faz com que toda a cadeia de atendimento tenha uma qualidade inferior a ideal. “O valor desviado faz com que faltem recursos para a contratação de profissionais, para o investimento em tecnologia e até adquirir equipamentos de saúde adequados para os pacientes.

Também, para tentar evitar mais fraudes, em toda a rede credenciada começa-se a existir uma maior burocratização dos serviços, o que causa demora nos pagamentos e possível aumento de glosas”, finaliza o advogado.