assistência médica suplementar é de vital importância para mais de 50 milhões de brasileiros, mas enfrenta desafios substanciais, especialmente no que diz respeito às fraudes em planos de saúde. Com o envelhecimento da população e a crescente ênfase no bem-estar, aprimorar a qualidade de vida e a eficiência na gestão da saúde se tornou imperativo. Os planos de saúde no Brasil estão lidando com desafios operacionais e financeiros, demandando abordagens estratégicas para assegurar atendimento de alta qualidade aos beneficiários e para manter o equilíbrio financeiro.

Fraude é um dos maiores desafios atuais das operadoras de saúde

Dentre os desafios enfrentados pelas operadoras de saúde, a fraude é um dos que mais causa prejuízos. De acordo com uma declaração da Diretora-Executiva da FenaSaúde, Vera Valente, a saúde suplementar vive um momento crítico e de muita pressão. Somente em 2022, informou, o sistema teve um prejuízo de mais de R$10 bilhões, levando muitas operadoras ao vermelho. “Nesse cenário, também pressionado pelo aumento dos custos assistenciais, pelo envelhecimento da população e pela incorporação de novas tecnologias, as fraudes passam a ter um peso ainda maior”, afirmou.  

Reembolso dos planos de saúde é alvo constante de fraudes

Um dos benefícios de quem tem plano de saúde, o reembolso de despesas médicas cresceu muito nos últimos anos. Se, em 2019, o montante era da ordem de 6 bilhões de reais, o volume passou para quase 11 bilhões de reais em 2022, um crescimento que não se compara aos 20% de variação geral das despesas assistenciais. Portanto, a prática é altamente suscetível a fraudes, incluindo a alteração do valor do reembolso, a solicitação de reembolso por procedimentos não realizados e a divisão de recibos para obter um reembolso integral.

O setor de saúde precisa adotar providências

Por conta da atual conjuntura, é imperativo que o setor de saúde adote providências estratégicas e o auxílio de ferramentas apropriadas para mudar esse cenário. Nesse sentido, a Wellbe pode oferecer a tecnologia e o know how necessários para colaborar com a mudança positiva desse cenário.

BI da Wellbe otimiza a análise das apólices de saúde

Para combater essas fraudes, a Wellbe oferece um Business Intelligence (BI) especializado. Os indicadores de auditoria do BI da Wellbe otimizam a análise das apólices de saúde, permitindo que corretoras, operadoras e empresas interpretem dados assistenciais e financeiros. O painel "Análise de Utilização" abrange diversas categorias, incluindo a categoria "Rede e Reembolso", fornecendo informações detalhadas sobre o uso de reembolso em uma apólice. Esses dados são cruciais para uma análise eficaz de reembolso e para prevenir fraudes. Alguns dos principais indicadores incluem:

• Maior Prestador de Reembolso: Identificar prestadores que possam estar abusando dos reembolsos.
• Lista de Reembolsos por Mês: Acompanhar o número de reembolsos solicitados e seus valores para detectar anomalias.
• Gráfico de evolução da quantidade: Identificar mudanças abruptas no reembolso mês a mês, o que pode ser um sinal de fraude.

Todos os dados necessários para auditorias eficientes

A auditoria médica é uma parte essencial da gestão de uma operadora de saúde. Serve para fiscalizar e examinar se as tarefas realizadas em uma operadora de saúde estão de acordo com a legislação vigente e com os indicadores de qualidade e planejamento. Auditorias bem feitas são essenciais para uma gestão sustentável dentro da operadora, como também para evitar fraudes e proteger tanto a operadora, quanto clientes e fornecedores. Nesse ponto, os indicadores de auditoria da Wellbe reúnem todos os dados necessários para auditorias eficientes, identificando cobranças indevidas e potencialmente fraudulentas.  Por exemplo, o painel "Possíveis Duplicados" ajuda a identificar cobranças que foram enviadas mais de uma vez para o mesmo beneficiário, no mesmo local e com valores próximos. No caso de consultas, ele identifica cobranças realizadas no mesmo dia, enquanto no caso de exames ele pode localizar cobranças realizadas em datas próximas, rastreando, assim, um sinal de fraude potencial.

Análise completa da rede referenciada

Na hora de contratar um plano de saúde, a reputação da rede referenciada pode ser crucial para a tomada de decisão. Essa importância também continua durante toda a utilização do convênio. Por isso, uma gestão eficaz do plano de saúde deve incluir a análise e o acompanhamento do desempenho da rede referenciada. Isso pode ajudar na hora de redirecionar os beneficiários às melhores clínicas, hospitais, médicos e ambulatórios, assim como também pode auxiliar na prevenção de fraudes. A análise da rede referenciada é uma maneira de evitar fraudes na medida que esse acompanhamento pode possibilitar a identificação de atividades suspeitas, como utilização excessiva de reembolso, valores exorbitantes por tratamentos de baixo e médio custo e os prestadores que mais utilizam reembolso. O BI da Wellbe ajuda a fazer uma análise detalhada e completa da rede referenciada do plano de saúde. Há diversos painéis como o painel de Análise de utilização > Por Rede e Reembolso, que traz uma comparação da utilização dos usuários entre o reembolso e a rede referenciada. Nele, é possível visualizar o valor médio por rede e por reembolso, a evolução dessa média mês a mês, maiores prestadores de reembolso, etc. 

Tecnologia da Wellbe colabora para que as operadoras de saúde aprimorem a prevenção de fraudes

Mesmo que os players do mercado estejam cientes de que a fraude em seguros representa um desafio crescente, uma pesquisa do Insurance Post em colaboração com a LexisNexis Risk Solutions apontou que a crise econômica pós-pandêmica pode levar ao aumento significativo das fraudes no setor de seguros. Além disso, o estudo apontou que investir em treinamento abrangente sobre fraudes e soluções tecnológicas inovadoras pode permitir ao setor aprimorar a prevenção de fraudes e melhorar a qualidade e eficiência de suas operações. Assim, a disponibilidade de tecnologias como a da Wellbe colabora para que as operadoras de saúde aprimorem a prevenção de fraudes e melhorem a qualidade e eficiência de suas operações, beneficiando tanto as empresas quanto seus usuários.